احصل على تحديثات فورية مباشرة على جهازك ، اشترك الآن.
سياسة الاحتيال Univé Zorg ( كمثال )
المعلومات الواردة في هذه الصفحة تتعلق بالتأمين الصحي من Univé.
في كل عام ، تُطالب Univé Zorg (جزء من Coöperatie VGZ) بمبلغ كبير من تكاليف الرعاية الصحية. بصفتنا شركة تأمين صحي ، فإننا ندير الكثير من المال. من المهم أن تُستخدم أموال حاملي وثائق التأمين لدينا في الغرض المقصود منه: الدفع مقابل رعاية جيدة وفعالة. هذا هو السبب في أننا نعمل بنشاط على منع واكتشاف ومقاضاة الاحتيال في مجال التأمين.
ما هو الاحتيال؟
في حالة الاحتيال ، يقوم شخص مؤمن عليه أو مقدم رعاية أو طرف ثالث بتقديم فاتورة لتكاليف الرعاية الصحية عن عمد ، بينما لم يتم تكبد هذه التكاليف في الواقع. على سبيل المثال ، نحن نولي اهتمامًا للمطالبات غير الصحيحة ، والمطالبات المفرطة في الارتفاع للتدخلات أو المطالبات المزدوجة.
تعريفات الأخطاء والاحتيال
لدينا التعريف التالي للأخطاء في الرعاية الصحية: الأفعال غير المشروعة ، التي تتم على حساب الوسائل المخصصة للرعاية الصحية. في هذا السياق ، نتحدث عن أخطاء عند انتهاك القوانين والأنظمة. هل هناك نية؟ ثم نسمي هذا الاحتيال. هذا يتعلق غالبًا بالتزوير والاحتيال والممارسات المضللة. نحن نستخدم التعريفات الواردة من القانون المدني الهولندي ، الكتاب 3 كنقطة انطلاق ، كما أننا نعتبر توفير الرعاية في حالة عدم استيفاء متطلبات الجودة القانونية من أجل الحصول على منفعة مالية بمثابة احتيال.
ماذا نفعل لمنع الاحتيال؟
لهذا الغرض ، لدينا سياسة احتيال وإدارة للتحقيق في الاحتيال والوقاية منه. هذه هي إدارة المخاطر والامتثال والأمن. سياسة الاحتيال الخاصة بنا منصوص عليها في سياسة Coöperatie VGZ ، التي نعمل معها معًا.
يبدأ منع الاحتيال بمعالجة دقيقة وفحص المطالبات. في Univé Zorg ، يعمل العديد من موظفي خدمات التصريح وإدارات المراقبة على أساس يومي. يقومون بإجراء فحوصات إدارية ولكن يمكنهم أيضًا الاتصال بخدمات التحقيق.
تضم وحدة أعمال المخاطر والامتثال والأمن لدينا فريقين منفصلين. تحقق هذه الفرق وتعمل على منع الاحتيال. يقوم فريق الشؤون الخاصة بالتحقيق في إشارات الاحتيال والتعامل معها فيما يتعلق بمقدمي الرعاية الصحية والأطراف المؤمنة والجهات الخارجية. يتعامل مكتب الشؤون الداخلية مع حوادث النزاهة التي يتعرض لها الموظفون ويضمن تنفيذ فحص الموظفين والشركاء المتعاقدين.
كيف نفعل ذلك؟
- الفحص التلقائي يتم إجراء الفحص التلقائي
الأول للمطالبة فور استلامها. تقوم أنظمتنا تلقائيًا بفحص عدد كبير من الأشياء: هل المريض مؤمن بالفعل مع Univé Zorg؟ هل تم إدخال جميع المعلومات الضرورية؟ هل مقدم الرعاية الصحية متعاقد معنا؟ هل النسبة المعلنة متوافقة مع الاتفاقيات؟ هل هو علاج يتم تعويضه؟ هل التصريح غير صحيح؟ في هذه الحالة ، لن يتم دفعها وستتم إعادة المطالبة إلى مقدم الرعاية. - المراقبة المستهدفة من قبل المتخصصين
بعد ذلك ، يقوم متخصصون من قسم الضوابط بفحص البيانات بحثًا عن المخالفات أو أنماط التصريح الصارخة. هم أيضا ينظرون إلى الاستخدام غير المناسب. هذا يتطلب رعاية أكثر مما هو ضروري. تلتزم Univé Zorg بصرامة بجميع قواعد الخصوصية أثناء عمليات التحقق هذه. في حالة وجود ادعاءات غير عادية وواضحة ، نتحدث دائمًا أولاً مع مقدم الرعاية. هل الإعلان غير صحيح بالفعل؟ ثم سنطالب بالمال. - التعامل مع الاحتيال من قبل الشؤون الخاصة
لا تأتي الإشارات الخاصة بالاحتيال فقط من إدارة الضوابط. يمكن أن يأتوا من جميع أنحاء المنظمة. ولكن أيضًا من العملاء والأطراف الأخرى ، مثل شركات التأمين الأخرى ، Zorgverzekeraars Nederland (ZN) ، والمنظمين وخدمات التفتيش.
هل نتلقى إشارة موقف يوجد فيه نية وبالتالي إساءة استخدام متعمدة لأموال الرعاية الصحية؟ ثم نتحدث عن الاحتيال والإشارة تذهب إلى فريق الشؤون الخاصة لدينا. يُجري هذا الفريق تحقيقًا شاملاً وينقل ملفًا تم فيه إثبات الاحتيال إلى الشرطة أو FIOD أو سلطة تحقيق أخرى.
كيف نتعامل مع الاحتيال؟
عندما نشك في وجود احتيال ، فإننا نحقق دائمًا في هذا الأمر بعناية. في هذه الحالة ، سنتصل دائمًا بالعميل. في حالة الاحتيال يمكننا اتخاذ الإجراءات التالية:
- لن يتم تعويض الضرر المطالب به أو المطالبة المقدمة.
- لقد دفعنا الفواتير المستردة بشكل غير صحيح.
- نحن نفرض تكاليف إضافية متكبدة ، مثل تكاليف البحث ، على المحتال.
- ننهي التأمين أو الاتفاقية.
- يتم تضمين الشخص أو المنظمة المعنية في سجل الحوادث الداخلي. تم تسجيل هذا السجل في College Bescherming Persoonsgegevens.
- نقوم بالإبلاغ عن الشخص أو المنظمة المعنية إلى نظام المعلومات المركزي (CIS) لشركات التأمين.
- نرفع بلاغًا إلى الشرطة.
إبلاغ الشرطة
إبلاغ الشرطة إجراء خطير. نحن نقدم تقريرًا بناءً على خطورة الاحتيال ونطاقه. في هذا التقييم ، كما هو متفق عليه في المبادئ التوجيهية للتدابير الخاصة بشركات التأمين الصحي بهولندا ، نقوم بإدراج الأسئلة التالية:
- ما هو حجم التعدي على المصالح الاجتماعية والتجارية لقضية الاحتيال؟
- هل هناك احتيال منظم؟ هل يتورط المزيد من المحتالين؟
- هل يمكن إلقاء اللوم الشديد على السلوك من جانب المهنة؟
- هل طلبت الشرطة أو السلطات القضائية بلاغًا؟
كيف يمكنك مساعدتنا؟
نحن نفعل كل ما في وسعنا لمنع الادعاءات الكاذبة. يساعد حجب أو استعادة المدفوعات غير الصحيحة في الحفاظ على الأقساط في متناول حاملي وثائق التأمين لدينا.
يمكنك مساعدتنا في هذا. ألق نظرة فاحصة على تكلفة الرعاية الصحية لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك. على سبيل المثال ، هل ترى مطالبة بتلقي علاج لم تتلقاه؟ دعنا نعرف. ثم سنجدها بكل سرور معكم. بهذه الطريقة ، نقدم معًا رعاية جيدة وبأسعار معقولة.
معلومات اكثر
هل لديك أسئلة حول سياسة الاحتيال لدينا؟ أو هل تشك في أن المطالبة غير صحيحة؟ يرجى الاتصال بخدمة العملاء لدينا . بالطبع نتعامل مع المعلومات التي تزودنا بها بسرية.
